Два мозга при ПТСР: почему одним экспозиция помогает, а других «выключает»

Есть наблюдение, знакомое, думаю, каждому, кто работает с травмой. Приходят два человека с ПТСР после сопоставимых событий. У первого флэшбеки, кошмары, сердце колотится при любом напоминании. У второго ничего не колотится: «я ничего не чувствую», «как будто это было не со мной», «я смотрю на себя со стороны». И тот метод, который первому помогает, второго уводит куда-то, откуда его потом полчаса возвращаешь.

На воркшопе по диссоциации на конгрессе EABCT показали, что за этим стоит, и это одно из самых полезных объяснений, которые я привезла.

Два противоположных рисунка в мозге

Рут Ланиус, нейробиолог из Канады, сделала простую и смелую вещь: предложила пациентам с ПТСР пройти экспозиционную терапию, то есть вспоминать травму, лёжа в томографе. И увидела два противоположных паттерна.

Первый паттерн, недомодуляция. Кора, которая должна регулировать эмоции (передняя поясная и медиальная префронтальная), активирована слабо. Лимбическая система, прежде всего миндалина, наоборот, перегружена. Тормоза не работают, двигатель ревёт. Человек говорит: «интрузивные воспоминания, флэшбеки, я чувствую, как бьётся сердце». Это классическое ПТСР.

Второй паттерн, гипермодуляция. Всё зеркально. Кора активирована чрезмерно и подавляет лимбическую систему. Тормоза зажаты намертво. Человек говорит: «не чувствую тело, я вне себя, всё как в тумане». Это диссоциативный подтип ПТСР, который, кстати, с 2013 года выделен в DSM-5 отдельно.

Ланиус назвала это нейробиологией диссоциации: не отсутствие регуляции, а её избыток. Мозг настолько сильно давит на эмоцию, что вместе с ней исчезают тело, чувства и ощущение реальности.

Церебральный переключатель

И вот что делает эту модель практической. У части людей только один паттерн. Но у многих они чередуются: человек с диссоциацией в какие-то моменты гиперактивирован, а потом «переключается». Ведущий назвал это церебральным переключателем. Сначала, во время самой травмы, переключение происходит на пике активации, когда тело не выдерживает. Но после закрепления реакции человек может уходить в отключение сразу, минуя пик.

Что из этого следует для терапии

Экспозиция построена на том, что человек соприкасается с воспоминанием, переживает эмоцию и обнаруживает, что выдержал. При первом паттерне это работает, если удаётся удержать интенсивность в переносимых рамках. При втором паттерне эмоции не возникает вовсе: человек рассказывает о травме как о прочитанной газете, а потом вдруг перестаёт слышать вопросы. Научения не происходит, потому что учиться некому: тот, кто должен был выдержать эмоцию, отключился.

Поэтому при диссоциативном подтипе перед экспозицией стоит отдельный этап: научиться замечать начало отключения и возвращаться. Пока этого навыка нет, работа с травмой либо не идёт, либо вредит. Об этом протоколе шла речь в первой заметке с этого конгресса.

И ещё одна вещь, которую я теперь объясняю клиентам с «ничего не чувствую». Это не значит, что травма их не задела. Это значит, что мозг задавил реакцию так сильно, что она стала невидимой даже для них самих. Отсутствие чувств здесь не отсутствие боли, а её форма.